GERIATRI

1.      Jelaskan definisi geriatric menurut WHO dan Kementrian RI ?

2.      Jelaskan mengapa pemberian obat pada geriatric menjadi concern dari seorang farmasis ?

3.      Jelaskan dengan detail profil farmakokinetik (ADME) pada geriatric ?

4.      Apa saja permasalahan pengobatan yang sering muncul pada geriatric dan bagaimana solusi dari farmasis terhadap masalah tersebut ?

5.      Sebutkan contoh-contoh obat minimal 5, yang penggunaannya harus dihindari pada geriatric dan mengapa perlu dihindari ?

6.      Bagaimana profil farmakodinamik pada geriatric ?

Jawaban:

1.      Penuaan adalah suatu proses giologi yang sulit dimengerti dan diterima usia lanjut (geriatri). Menurut WHO adalah seseorang dengan umur 65 tahun atau lebih, sedangkan menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia adalah mereka yang berusia di atas 60 tahun. Pada populasi umum, pengukuran kapasitas fungsional pada sebagian besar sistem organ utama menunjukkan suatu penurunan yang bermula dari masa dewasa muda dan yang terus berlanjut seumur hidup. Pada usia lanjut tidak kehilangan fungsi tertentu dengan laju yang dipercepat dibandingkan dengan orang dewasa muda dan orang dewasa paruh baya, tetapi lebih pada akumulasi lebih banyak defisiensi seiring dengan berjalannya waktu. Perubahan tersebut menyebabkan perubahan farmakokinetika. Hal yang paling penting adalah penurunan fungsi ginjal (Katzung, 2004).

2.      Pemberian obat pada geriatric menjadi concern dari seorang farmasis karena

-          Perubahan fisiologi pada lansia

Contoh : elektrolit tubuh menurun, lemak dalam tubuh meningkat, serum albumin menurun, pH lambung naik, kecepatan penyringan glomerulus menurun, aliran darah di hati menurun.

-          Perubahan farmakokinetik

-          Perubahan farmakodinamik

3.      Detail profil farmakokinetik (ADME) pada geriatric, yaitu

a.       Absorpsi

Perubahan dalam hal absorpsi obat pada usia lanjut belum diketahui secara jelas, tetapi tampaknya tidak berubah untuk sebagian besar obat. Keadaan yang mungkin dapat   mempengaruhi absorpsi ini antara lain perubahan kebiasaan makan, tingginya konsumsi obat-obat non resep (misalnya antasida, laksansia) dan lebih lambatnya kecepatan pengosongan lambung.

b.      Distribusi

Selain oleh sifat fisiko-kimiawi molekul obat, distribusi ditentukan pula oleh komposisi tubuh, ikatan protein plasma dan aliran darah organ, semuanya akan mengalami perubahan dengan bertambahnya usia, akibatnya konsentrasi obat akan berbeda pada pasien lanjut usia jika dibandingkan dengan pasien yang lebih muda pada pemberian dosis obat yang sama (Aslam,   et   al.,   2003).  Dengan bertambahnya usia, prosentase air total dan masa tubuh yang tidak mengandung lemak (lean body mass) menjadi lebih sedikit.

-          Komposisi Tubuh

Pertambahan usia dapat menyebabkan penurunan total air. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan volume distribusi obat yang larut air sehingga konsentrasi   obat   dalam plasma meningkat. Pertambahan usia juga akan meningkatkan massa lemak tubuh. Hal ini akan menyebabkan volume distribusi obat larut lemak meningkat dan konsentrasi obat dalam plasma turun namun terjadi peningkatan durasi obat (missal   golongan benzodiazepin) dari durasi normalnya (Aslam, et al., 2003).b. Ikatan Plasma Protein Seiring dengan pertambahan usia, albumin manusia juga akan turun. Obat-obatan dengan sifat asam akan berikatan dengan protein albumin sehingga menyebabkan obat bentuk bebas akan meningkat pada pasien geriatri. Saat obat bentuk bebas berada dalam jumlah yang banyak maka akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat  dalam plasma meningkat. Hal ini menyebabkan kadar obat tersebut dapat melampaui konsentrasi toksis minimum (terlebih untuk obat-obatan poten) (Aslam, et al., 2003). Penurunan albumin secara mencolok pada usia lanjut umumnya disebabkan oleh menurunnya aktivitas fisik. Tetapi dapat juga memberi petunjuk beratnya penyakit sistemik yang diderita, seperti miokard  infark  akut, penyakit-penyakit inflamasi dan infeksi berat. Sehingga obat-obat yang terutama terikat pada albumin akan lebih banyak berada dalam bentuk bebas. Dengan kata lain, kadar obat-obat tersebut akan meningkat dalam plasma. Molekul obat yang terikat pada albumin adalah yang bersifat asam lemah

-          Aliran Darah pada Organ

Penurunan aliran darah organ pada lansia akan mengakibatkan penurunan perfusi darah. Pada pasien geriatri penurunan perfusi darah terjadi sampai dengan 45%. Hal ini akan menyebabkan penurunan distribusi obat ke jaringan sehingga efek obat akan menurun (Aslam, et al., 2003). Obat yang mempunyai sifat lipofili yang kecil, misalnya digoksin dan propranolol, menjadi lebih tinggi kadarnya dalam darah, walaupun pada dosis yang lazim untuk dewasa. Untuk obat yang mempunyai sifat lipofilik yang besar, misalnya benzodiazepin, klordiazepoksid, peningkatan komposisi lemak menyebabkan menurunnya kadar obat dalam darah. Komposisi protein total pada usia lanjut praktis tidak berubah, tetapi biasanya terjadi perubahan rasio albumin globulin.

-          Eliminasi

Metabolisme   hati   dan   eskresi   ginjal   adalah   mekanisme   penting   yang terlibat dalam proses eliminasi.  Efek dosis obat tunggal akan diperpanjang dan pada keadaan steady state akan meningkat jika kedua mekanisme menurun.

c.       Metabolisme

Hepar   berperan   penting   dalam   metabolisme   obat,   tidak   hanya mengaktifkan obat   ataupun mengakhiri aksi obat tetapi juga membantu terbentuknya metabolit terionisasi yan lebih polar yang memungkinkan berlangsungnya mekanisme ekskresi ginjal. Kapasitas hepar untuk memetabolisme obat tidak terbukti berubah dengan bertambahnya umur, tetapi jelas terdapat penurunan aliran darah hepar yang tampaknya sangat mempengaruhi kemampuan metabolisme obat. Pada usia lanjut terjadipula penurunan kemampuan hepar dalam proses penyembuhan penyakit, misalnya oleh karena virus hepatitis atau alkohol. Oleh sebab itu riwayat penyakit hepar terakhir seorang  lanjut usia sangat  perlu dipetimbangkan dalam  pemberian obat  yang terutama dimetabolisme di hepar. Sementara itu beberapa penyakit yang sering pula terjadi pada usia lanjut seperti misalnya kegagalan jantung kongestif, secara menyolok dapat mengubah kemampuan hepar untuk memetabolisme obat dan dapat pula menurunkan aliran darah hepar.

d.      Ekskresi ginjal

Ginjal merupakan tempat ekskresi sebagian besar obat, baik dalam bentuk aktif maupun hasil metabolitnya. Seperti halnya dengan organ-organ yang lain, ginjal akan mengalami perubahan fisiologis dan anatomis dengan bertambahnya umur. Dengan  menurunnya kapasitas fungsi   ginjal secara  ilmiah   karena usia lanjut, maka eliminasi sebagian besar obat juga akan terpengaruh. Obat-obat yang dimetabolisme   kebentuk   aktif,   seperti:   metildopa,   triamteren,   spironolakton, oksifenbutazon, levodopa, dan acetoheksamid mungkin akan terakumulasi karena memburuknya   fungsi   ginjal   pada   usia   lanjut.   Sementara   itu   juga   terdapat penurunan klirens yang konsisten dengan bertambahnya umur.

4.      permasalahan pengobatan yang sering muncul pada geriatric dan bagaimana solusi dari farmasis terhadap masalah tersebut

a.       Kesalahan peresepan

Kesalahan peresepan sering kali terjadi akibat dokter kurang memahami adanya perubahan farmakokinetika/farmakodinamika karena usia lanjut. Sebagai contoh adalah simetidin yang acap kali diberikan pada kelompok usia ini, ternyata memberi dampak efek samping yang cukup sering (misalnya halusinasi dan reaksi psikotik), jika diberikan   sebagai   obat   tunggal.   Obat   ini   juga   menghambat metabolisme berbagai obat seperti warfarin, fenitoin dan beta blocker. Sehingga pada pemberian bersama simetidin tanpa lebih dulu melakukan penetapan dosis yang sesuai, akan menimbulkan efek toksik yang   kadang fatal karena meningkatnya kadar obat dalam darah secara mendadak.

b.      Kesalahan pasien

Secara konsisten, kelompok usia lanjut banyak mengkonsumsi obat-obat yang dijual bebas/tanpa resep (OTC). Pemakaian obat-obat OTC pada penderita usia lanjut bukannya tidak memberi resiko, mengingat kandungan zat-zat aktif dalam satu  obat OTC kadang-kadang belum jelas efek farmakologiknya atau malah bersifat membahayakan. Sebagai contoh adalah beberapa antihistamin yang mempunyai efek sedasi, yang jika diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif   akan   memberi efek samping yang serius.   Demikian pula obat-obat dengan kandungan zat yang mempunyai aksi antimuskarinik akan menyebabkan retensi urin (pada penderita lakilaki) atau glaukoma, yang penanganannya akan jauh lebih sulit dibanding penyakitnya semula.

c.       Ketidak-jelasan informasi pengobatan

Pasien-pasien   usia   lanjut   sering   pula   menjadi   korban   dari   tidak   jelasnya informasi pengobatan dan beragamnya obat yang diberikan oleh dokter. Keadaan ini banyak dialami oleh penderita-penderita penyakit yang bersifat hilang timbul (sering kambuh).   Kesalahan umumnya   berupa   salah   minum   obat   (karena banyaknya jenis obat yang   diresepkan pada suatu saat), atau berupa ketidak sesuaian dosis dan cara pemakaian seperti yang dianjurkan. Kelompok usia ini tidak jarang pula memanfaatkan obat-obat  yang kadaluwarsa secara tidak sengaja, karena ketidaktahuan ataupun ketidak jelasan informasi. Dengan demikan, pemakaian obat secara bijaksana pada penderita-penderita   usia lanjut akan membantu meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang   usia.

5.      Contoh-contoh obat minimal 5, yang penggunaannya harus dihindri pada geriatric dan mengapa perlu dihindari

a.       Obat-obat sistem saraf pusat.

-          Sedativa-hipnotika

Mengingat sering  diresepkannya  obat-obat golongan sedativa-hipnotika pada pasien usia lanjut, maka efek samping obat golongan ini yang diketahui maupun tidak diketahui oleh pasien relatif lebih sering terjadi. Pasien merasa tidak enak badan setelah bangun tidur (dapat terjadi sepanjang hari), sempoyongan, kekakuan dalam bicara dan kebingungan beberapa waktu sesudah minum obat. Sebagai contoh,   waktu paruh beberapa obat golongan benzodiazepin dan barbiturat meningkat sampai 1,5 kali. Namun lorazepam dan oksazepam mungkin kurang begitu berpengaruh oleh perubahan ini. Efek samping yang perlu diamati pada penggunaan obat sedativa-hipnotika antara lain adalah ataksia.

-          Analgetika

Dengan menurunnya fungsi respirasi karena bertambahnya umur, maka kepekaan terhadap efek respirasi obat-obat golongan opioid (analgetika-narkotik) juga   meningkat. Jika tidak sangat terpaksa dan indikasi pemakaian tidak terpenuhi, maka pemberian analgetika-narkotik pada usia lanjutnya hendaknya dihindari.

-          Antidepresan

Obat-obat golongan antidepresan trisiklik yang cukup banyak diresepkan ternyata sering menimbulkan efek samping pada usia lanjut, yang antara lain berupa mulut   kering, retensi urin, konstipasi, hipotensi postural, kekaburan pandangan,   kebingungan,  dan  aritmia jantung.  Jika terpaksa diberikan, maka sebaiknya dimulai dari dosis terendah, misalnya imipramin 10 mg pada malam hari. Selain itu diperlukan pula pemantauan yang terus menerus untuk mencegah kemungkinan efek samping tersebut.

b.      Obat-obat kardiovaskulera

-          Antihipertensi

Pengobatan hipertensi pada usia lanjut sering menjadi masalah, tidak saja dalam hal pemilihan obat, penentuan dosis dan lamanya pemberian, tetapi juga menyangkut keterlibatan pasien secara terus menerus dalam proses terapi. Hal ini karena   pengobatannya umumnya jangka panjang. Jika terapi non-obat dirasa masih   memungkinkan, pembatasan masukan garam, latihan (exercise), dan penurunan berat badan, serta pencegahan terhadap faktor-faktor risiko hipertensi (misalnya   merokok dan hiperkholesterolemia) perlu dianjurkan bagi pasien dengan hipertensi ringan

-          Obat-obat antiaritmia

Pengobatan antiaritmia pada usia lanjut akhir-akhir ini semakin sering dilakukan mengingat makin tingginya angka kejadian penyakit jantung koroner pada kelompok ini. Namun demikian obat-obat seperti disopiramida sangat tidak dianjurkan, mengingat efek antikholinergiknya yang antara lain berupa takhikardi, mulut kering, retensi urin, konstipasi, dan kebingungan. Pemberian kuinidin dan prokainamid   hendaknya   mempertimbangkan   dosis   dan   frekuensi   pemberian, karena terjadinya penurunan klirens dan pemanjangan waktu paruh.

-          Glikosida jantung

Digoksin   merupakan   obat   yang   diberikan   pada   penderita   usia   lanjut dengan kegagalan jantung atau aritmia jantung. Intoksikasi digoksin tidak jarang dijumpai pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal, khususnya jika kepada pasien yang bersangkutan juga diberi diuretika. Gejala intoksikasi digoksin sangat beragam mulai anoreksia, kekaburan penglihatan, dan psikosis hingga gangguan irama jantung yang serius. Meskipun digoksin dapat memperbaiki kontraktilitas jantung dan memberi efek inotropik yang menguntungkan, tetapi kemanfaatannya untuk kegagalan jantung kronis tanpa disertai fibrilasi atrial masih diragukan.Oleh sebab itu, mengingat kemungkinan kecilnya manfaat klinik untuk usia lanjut dan efek samping digoksin sangat sering terjadi, maka pilihan alternatif terapi lainnya perlu  dipetimbangkan  lebih  dahulu.  Diuretika  dan  vasodilator  perifer sebetulnya cukup efektif sebagian besar penderita.

-          Antibiotika

Prinsip-prinsip dasar pemakaian antibiotika pada usia lanjut tidak berbeda dengan   kelompok   usia   lainnya.   Yang   perlu   diwaspadai   adalah   pemakaian antibiotika golongan aminoglikosida dan laktam, yang ekskresi utamanya melalui ginjal. Penurunan fungsi ginjal karena usia lanjut akan mempengaruhi eliminasi antibiotika tersebut, di mana waktu paruh obat menjadi lebih panjang (waktu paruh gentasimin, kanamisin, dan netilmisin dapat meningkat sampai dua kalilipat)  dan memberi  efek toksik pada  ginjal (nefrotoksik), maupun organ  lain (misalnya ototoksisitas).

-          Obat-obat antiinflamasi

Obat-obat golongan antiinflamasi relatif lebih banyak diresepkan pada usia lanjut, terutama untuk keluhan-keluhan nyeri sendi (osteoaritris). Berbagai studi menunjukkan bahwa obat-obat antiinflamasi non-steroid (AINS), seperti misalnya indometasin dan fenilbutazon, akan mengalami perpanjangan waktu paruh jika diberikan pada usia lanjut, karena menurunnya kemampuan metabolisme hepatal. Karena   meningkatnya   kemungkinan   terjadinya   efek   samping   gastrointestinal seperti nausea, diare, nyeri abdominal dan perdarahan lambung (20% pemakai AINS usia lanjut mengalami efek samping tersebut), maka pemakaian obat-obat golongan ini hendaknya dengan pertimbangan yang seksama. Efek samping dapat dicegah misalnya dengan memberikan antasida secara bersamaan, tetapi perlu diingat bahwa antasida justru dapat mengurangi kemampuan absorpsi AINS.

-          Laksansia

Pada   usia   lanjut   umumnya   akan   terjadi   penurunan   motilitas gastrointestinal, yang biasanya dikeluhkan dalam bentuk konstipasi. Pemberian obat-obat laksansia jangka panjang sangat tidak dianjurkan, karena di samping menimbulkan habituasi juga akan memperlemah motilitas usus. Pemberian obat-obat ini hendaknya disertai   anjuran agar melakukan diet tinggi serat dan meningkatkan masukan cairan serta jika mungkin dengan latihan fisik (olah raga)

6.      Profil farmakodinamik pada geriatric

Perubahan farmakodinamik

Pasien-pasien usia lanjut relatif lebih sensitif terhadap aksi beberapa obat dibanding kelompok usia  muda. Hal ini memberi petunjuk adanya perubahan interaksi farmakodinamika obat terhadap reseptor yang nampaknya merupakan hasil perubahan farmakokinetika atau hilangnya respons homeostatis. Mekanisme pengontrol homeostatis tertentu tampaknya juga mulai kehilangan fungsi pada usia lanjut, sehingga pola atau intensitas respons terhadap obat juga  berubah. Sebagai contoh tekanan darah rata-rata pada usia lanjut relatif lebih tinggi, tetapi sementara itu insidensi   hipotensi   ortostatik  juga  meningkat secara  menyolok dan juga pula mekanisme pengaturan suhu juga memburuk dan hipotermia kurang ditoleransi secara baik pada usia lanjut.

1.      Pengaturan temperatur

Hipotermia tidak diharapkan terjadi pada pasien geriatri yang mendapat beberapa macam  obat. Obat-obatan yang menyebabakan terjadinya hipotermia diantaranya   benzodiazepine, opoid, alkohol, dan antidepresan trisiklik dapat menyebabkan sedasi   gangguan kepekaan subjektif terhadap tempratur dan penurunan mobilitas maupun aktivitas.

2.      Fungsi usus dan kandung Kemih

Konstipasi sering muncul pada geriatri sebagai akibat penurunan motilitas saluran gastrointestinal. Obat-obat antikolinergik dapat menyebabkan retensi urin pada pasien pria lanjut usia terutama pasien dengan hipertropi prostat sedangkan pada wanita sering terjadi disfungsi uretra.

3.      Pengaturan tekanan darah

Pada   pasien   geriatri   terjadi   penumpukan   reflex   takikardia   sehingga hipotensi postural merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien geriatri. Hal ini   mengakibatkan   obat   obatan   dengan   efek   antihipertensi   cenderung menyebabkan masalah pada pasien geriatri.

4.      Keseimbangan cairan atau elektrolit

Pasien   geriatri   mengalami   penuruan   kemampuan   ekskresi   retensi   air. Obat-obatan yang menyebabkan retensi cairan ini diantaranya kortikosteroid dan antiinflamasi non steroid.

5.      Fungsi Kognitif

Pertambahan usia juga akan menurunkan fungsi sistem saraf pusat yang terjadi akibat perubahan struktur dan kimiawi saraf. Aktivitas enzim kolinesterase menurun   pada   lansia   dan   berakibat   pada   menurunnya   transmisi   kolinergik. Transmisi kolnergik sangat berperan dalam fungsi kognitif normal sehingga obat-obatan antikolinergik dan hipnotik dapat memperburuk efek tersebut. Lansia yang mengkonsumsi obat-obatan tersebut akan mengalami kebingungan.